I. QU’ES CE QUE C’EST?
Le 1er novembre 2019, la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) et l’aide à la complémentaire santé (ACS) ont été remplacées par la « Complémentaire Santé Solidaire » (C2S ou CSS).
Les derniers contrats ayant arrivés à échéance, l’ACS à disparu définitivement le 31 octobre 2020.
Dorénavant seule existe la complémentaire santé solidaire (CSS ou C2S).
L’audioprothésiste doit établir une demande de prise en charge à sa caisse d’assurance maladie, afin de vérifier les droits du patient (et notamment qu’il n’a pas bénéficié d’une prise en charge dans les 4 années précédentes).
Voir le détail sur le site : https://www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/protheses_auditives.php
II. REMBOURSEMENTS – PRISE EN CHARGE
Des prix limites de vente spécifiques s’appliquent aux aides auditives pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire. Ces appareils peuvent techniquement relever de la classe I ou de la classe II dès lors que le professionnel de santé respecte bien le prix limite de vente s’appliquant aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire :
- 20 ans et plus : prix limite de vente de 800 € ;
- moins de 20 ans : prix limite de vente de 1 400 €.
Depuis le 1er janvier 2021, les nouveaux codes prestations pour l’équipement de bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire sont :
- pour les aides auditives : codes P2G et P2D (se substituant au code PAU quelle que soit la classe de l’équipement délivré) ;
- pour les piles et accessoires : codes PIL et APA.
Tous ces équipements sont pris en charge à 100 % pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire.
Voici le lien du tableau de prise en charge C2S : Complémentaire Sante Solidaire prise en charge en 2021.
1. Pour les plus de 20 ans
Périodicité de la prise en charge : tous les 4 ans.
Obligations de l’audioprothésiste : proposer au moins un équipement dont le prix n’excède pas les limites de tarifs fixées pour la complémentaire santé solidaire, soit 800 euros par oreille.
Cependant, le malentendant garde la possibilité de choisir un appareil de classe 1 ou 2.
La complémentaire santé solidaire assurera une prise en charge garantie à la même hauteur soit 800€ par oreille que le choix ai été porté sur une aide auditive de classe 1 (800€) ou 2 (à un prix supérieur à 800€).
2. Pour les moins de 20 ans et ceux atteints de cécité :
Périodicité de la prise en charge : tous les 4 ans.
Obligations de l’audioprothésiste : proposer au moins un équipement dont le prix n’excède pas les limites de tarifs fixées pour la complémentaire santé solidaire, soit 1400€ par oreille.
Au delà de 1400€ par appareil, le reste sera à charge du patient.
3. Piles
La vente de piles pour les patients bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire est encadrée par un prix limite de vente de 1,5 € la plaquette de 6, identique au tarif de remboursement.
III. FACTURATION C2S
Dans un premier temps, il faut penser à vérifier que la case C2S à été cochée manuellement ou automatiquement lors de la lecture carte vitale (ou ADRi) sur la partie identité de votre patient :
Dans un deuxième temps, vous pouvez vérifié aussi si la case C2S est bien cochée sur le dossier concerné dans les onglets « Financier » et « Sécurité Sociale / Mutuelles »
Et enfin vous pouvez vérifier qu’au moment de la facturation les cases Télétransmission – Sécurité Sociale / CMU soient cochées :
Dans le cas où la C2S n’est pas lue ou que le client ne dispose pas de sa carte Vitale, un message indiquant qu’une attestation doit être fournie par le client pour justifier de ses droits :
1. Facturation avec carte Vitale
Il est possible que certaines fois un cadre apparaisse concernant des informations complémentaires à remplir.
Le premier listing est déjà rempli avec le code 4.
Il faut également vérifier la validité des droits. Pour cela, il est important de les indiquer si ils ne sont pas affichés.
Il faut que la date d’ordonnance soit comprise dans le créneau de validité (par exemple une ordonnance de 2021, on peut rentrer le créneau 01/01/2021 au 31/12/2021) :
On clique ensuite sur le bouton Appliquer et le bouton Continuer apparaîtra en haut a droite :
2. Facturation sans carte Vitale (ou droits pas à jour)
Si le client ne possède pas sa carte Vitale au moment de la facturation ou que la C2S n’est pas présente sur la carte Vitale, il faut également remplir un cadre de complément d’informations.
Le premier listing doit être rempli en utilisant le code 2.
Préciser également dans le code MUTNUM : 99999997 si la C2S est gérée par la CPAM (sinon mettre 88888888 : pour les organismes privés, 75689893 : CMU Complémentaire d’Etat)
Il faut également indiquer la validité des droits, pour cela, il faut que la date d’ordonnance soit comprise dans le créneau de validité (par exemple une ordonnance de 2021, on peut rentrer le créneau 01/01/2021 au 31/12/2021) :
On clique ensuite sur le bouton Appliquer et le bouton Continuer apparaîtra en haut a droite :
3. Codes prestations pour les bénéficiaires de la C2S
Attention : les codes prestations pour les appareils auditifs des bénéficiaires de la C2S, sont les même que les appareils auditifs de classe II (P2D et P2G).